وقتی تخت های مراقبت های ویژه پر می شوند ، چه کسی دچار همه گیری می شود؟


دکتر کاترین فارل ، کارن ای.ا برنز ، دکتر آلیسون فاکس روبشود ، دکتر بویان باوونویتس و جیمز داونارد از طرف مدیر اجرایی انجمن مراقبت های ویژه کانادا

اپیدمی ناشی از ویروس کرونا ویروس (SARS-CoV-19) همچنان سیستم های مراقبت های بهداشتی را در سراسر کانادا با چالش های جدی روبرو می کند. در حالی که تعداد محدودی از مناطق تحت تأثیر عمیق تر موج اول قرار گرفتند ، به ویژه در استان های کبک و انتاریو ، موارد در هفته های گذشته در سراسر کشور بازگشت.

در حالی که اکثر بیمارانی که به بیماری بالینی مبتلا می شوند (COVID-19) نیازی به بستری شدن در بیمارستان ندارند ، اقلیت زیادی از بیماران در بیمارستان بستری می شوند و تقریباً 10 درصد بیماران بستری در بیمارستان نیاز به پذیرش در بخش مراقبت های ویژه دارند.

تخت های مراقبت های ویژه و درمان هایی که فقط در ICU امکان پذیر است منابع محدودی هستند. بیمارستان ها از طریق توانایی افزایش توانایی جسمی خود برای ارائه مراقبت های ویژه ، و ما یک تهویه اضافی برای حمایت از بیمارانی که به آنها نیاز دارند فراهم کرده ایم. اما متخصصان مراقبت های بهداشتی مورد نیاز برای مراقبت از این بیماران نیز تامین کنندگان بسیار ماهر و محدودی هستند که ممکن است در طی یک بیماری همه گیر در معرض خطر باشند ، به دلیل بیماری ، نیاز به انزوا از خود یا قرنطینه ، خستگی و خستگی به عنوان تکامل بیماری همه گیر.

اگرچه به ندرت تشخیص داده می شود ، اما این محدودیت در پرسنل ICU بسیار ماهر در ماه های آینده بیشتر از وجود تهویه هوا ، تخت های ICU و تجهیزات محافظت شخصی خواهد بود.

بیشتر بیمارستان ها و سیستم های مراقبت های بهداشتی ، یا در زمینه بحران های قبلی مانند SARS و ابولا ، یا در زمان واقعی با شیوع فعلی ، روند برنامه ریزی افزایش ظرفیت را تجربه کرده اند. برنامه ریزی ظرفیت رونق شامل تخصیص مجدد منابع برای مراقبت های ویژه (به عنوان مثال ، استفاده از تخت اتاق ریکاوری در اتاق عمل برای بیماران ICU) ، محدود کردن سایر فعالیت های بیمارستان برای امکان دسترسی بیشتر بیماران مبتلا به COVID-19 و توزیع مجدد منابع و بیماران به سایر بیمارستان ها مانند ضروری. این طرح ها طی سال گذشته به درجات مختلف در چندین مرکز استقرار یافته و هم اکنون در چندین حوزه قضایی در حال انجام است.

در نهایت ، افزایش موارد COVID-19 و تقاضای منابع محدود ممکن است بیش از آنچه در دسترس است ، صرف نظر از راه حل ها و استراتژی های نوآورانه مورد استفاده برای افزایش ظرفیت. در این مرحله ، به همه افرادی که به شدت بیمار هستند نمی توان از آنها مراقبت های ویژه ای ارائه کرد ، و باید انتخاب های سخت انجام شود. سه گزینه اساسی وجود دارد.

اول ، ما می توانیم رویکرد منفعلانه تری داشته باشیم و پذیرش را بر اساس اولین آمدن ، ارائه خدمات اولیه ارائه دهیم. این مسئله مشکلی را ایجاد می کند زیرا بیمارانی که شانس کمی برای زنده ماندن دارند ممکن است تحت مراقبت جدی قرار بگیرند زیرا زودتر به آنها مراجعه می شود ، در حالی که ممکن است از بیمارانی که شانس زنده ماندن زیادی دارند ، دسترسی به آنها صرفاً به دلیل اینکه بعداً ارائه می شوند ، محروم شود.ممکن است مرگ های قابل پیشگیری زیادی رخ دهد. از کدام. این نیز یک مشکل است زیرا به کسانی که دسترسی کم به مراقبت های بهداشتی دارند ، کسانی که ممکن است بعداً در دوره بیماری ظاهر شوند و کسانی که نمی توانند از خود دفاع کنند آسیب می رساند.

گزینه دوم اختصاص تخت های ICU به طور تصادفی با استفاده از سیستم قرعه کشی است. این مزیت یا ضرر خاصی به هیچ گروهی نخواهد داد ، اما هنوز هم می تواند منجر به تعداد زیادی مرگ قابل پیشگیری شود.

سرانجام ، ما می توانیم از یک پروتکل مرتب سازی استفاده کنیم که منابع را بر اساس قوانین صریح و از پیش تعریف شده تخصیص دهد. این روش می تواند تعداد مرگ های قابل پیشگیری را کاهش دهد ، در حالی که سعی می کند احتمال سوگیری های ضمنی برای آسیب رساندن به گروه های خاص را کاهش دهد.

انجمن مراقبت های ویژه کانادا (CCCS) معتقد است که پروتکل های تریاژ یک همراه ضروری برای افزایش برنامه ریزی است. پروتکل های حمل و نقل در موقعیت های دیگری مانند حوادث دسته جمعی با امید به نجات بیشتر جانها و کاهش بی عدالتی احتمالی ناشی از خودمختاری یا تعصبات ، مورد استفاده قرار گرفته اند. اگرچه پروتکل های تریاژ تصمیمات دشواری راجع به محدود کردن دسترسی به مراقبت های ویژه دارند ، اما این تصمیمات دشوار بدون توجه به اینکه از کدام رویکرد استفاده می کنیم پدیدار می شوند. انتخاب عدم آماده سازی ، یا انتخاب گزینه منفی تر ، مانند گزینه “اولین بار برای اولین بار” ، انتخاب موثری برای افزایش تعداد مرگ و میرهای رخ داده و افزایش احتمال نابرابری در مراقبت های بهداشتی است. این امر همچنین فشار اخلاقی سنگینی را بر دوش ارائه دهندگان خدمات بهداشتی و درمانی می گذارد که در نهایت باید تصمیم بگیرند چه افرادی مراقبت های حیاتی و حیاتی را دریافت خواهند کرد.

این اپیدمی در حال حاضر آسیب های ناشی از برنامه ریزی نادرست را در بخش مراقبت های طولانی مدت ما نشان داده است. ما از نظر اخلاقی مسئول عواقب اعمال خود هستیم ، اما همچنین مسئول بی عملی خود هستیم.

برنامه های غربالگری هرگز نباید “نهایی” تلقی شوند. پروتکل های غربالگری پیشنهادی برای همه گیری H1N1 بیش از یک دهه پیش تکامل یافته است زیرا ما ابزارهای جدیدی ایجاد کردیم که به ما کمک می کند افرادی را که احتمالاً از مراقبت های ویژه ای بهره مند می شوند و کسانی که علی رغم دریافت مراقبت های ویژه می میرند را شناسایی کنیم. به احتمال زیاد ، برنامه های سه گانه ای که برای همه گیری بعدی پیشنهاد خواهیم کرد ، متفاوت از برنامه های پیشنهادی ما در حال حاضر خواهد بود. برنامه های غربالگری هرگز نباید “خوب” یا “بد” تلقی شوند – هیچ راهی درست برای ایجاد تعادل بین اصول اساسی (مانند نجات جان و عدم تبعیض) وجود ندارد که وقتی منابع ما بیش از حد شلوغ شود ، ممکن است با یکدیگر تعارض داشته باشند.

در ماه های اخیر ، انتقادات زیادی به م componentsلفه های منفرد پروتکل های غربالگری در کانادا و سایر حوزه های قضایی وارد شده است. به عنوان مثال ، مردم ابراز نگرانی کرده اند که پیش بینی کننده مرگ و میر برای اختلال (مقیاس آستنی بالینی) ممکن است در افراد دارای معلولیت پایدار مزمن که خطر مرگ بالایی ندارند ، سو استفاده شود. اما حذف این ابزار و الزام پزشکان به استفاده از خودمختاری احتمالاً احتمال محاسبه غلط را افزایش می دهد. بهترین راه برای محافظت در برابر سوگیری های ضمنی و ذهنی استفاده از راهنمایی صریح و عینی است.

CCCS از استفاده از پروتکل های غربالگری که اصول اساسی زیر را رعایت می کنند پشتیبانی می کند:

1. پروتکل های حمل و نقل باید یک بدترین سناریو در نظر گرفته شوند ، و تنها پس از تلاش منطقی برای گسترش ظرفیت و توزیع مجدد بیماران و منابع ، از آنها استفاده می شود. تصمیم برای شروع غربالگری هرگز نباید ساده گرفته شود ، و این فقط با هماهنگی مقاماتی است که از موقعیت گسترده آگاهی دارند.

2. هدف اصلی هر پروتکل غربالگری ، اولویت بخشیدن به مراقبت های اساسی برای کسانی است که احتمالاً از این معیارها بر اساس معیارهای عینی (در حد امکان) بهره مند می شوند.

3. پروتکل ها نباید بیماران را بر اساس ملاحظات جمعیت شناختی مانند جنسیت ، نژاد ، وضعیت اقتصادی – اجتماعی یا بر اساس نیاز پیش بینی شده برای حمایت در آینده در اولویت قرار دهند. برای اولویت بندی افراد نباید از عواملی مانند سن یا ناتوانی (اعم از جسمی یا شناختی) استفاده شود ، مگر در مواردی که این عوامل بخشی از ارزیابی جامع خطر مرگ باشد. به عنوان مثال ، اختلال عملکرد پیش بینی کننده قابل اعتمادی برای انواع شرایط پزشکی ، از جمله سرطان ، بیماری های قلبی و ضعف است. این نشان دهنده پیش آگهی در افراد غیر آسیب پذیر ، مانند افراد دارای معلولیت پایدار مزمن یا اختلالات یادگیری نیست.

4- پروتکل ها باید دسترسی به تناسب افزایش تقاضا را محدود کنند و هیچ شرایطی نباید به طور قاطع از مراقبت های ویژه کنار گذاشته شود. بسیاری از پروتکل های تریاژ از یک رویکرد گام به گام استفاده می کنند که در صورت لزوم به طور فزاینده ای محدود می شود ، و برای تلاش در کل بخش بهداشت و درمان برای بهینه سازی استفاده از منابع ، به طور تعاملی کار می کند و بهم پیوسته است. تا زمانی که منابع کافی در دسترس باشد ، در صورت لزوم ، به هر فرد باید مراقبت های ویژه ای ارائه شود.

5- پروتکل ها باید قبل از اینکه فوراً مورد نیاز باشد ، فرموله شوند تا امکان مشاوره و تفکر کافی از طرف ذینفعان فراهم شود. افرادی که پروتکل تهیه می کنند باید شامل پزشکان تحت مراقبت های ویژه و همچنین سایر تخصص های پزشکی مانند پزشکی داخلی و سالمندان ، متخصصان اخلاق ، قانون و مراقبت های تسکینی و بیماران / اعضای عمومی گروه هایی باشند که به طور نامتناسبی در معرض خطر تأثیرپذیری از روند تریاژ قرار دارند. گروه تدوین کننده باید متعهد به اتخاذ یک رویکرد همکاری آمیز و غیر خصمانه باشد.

6. پروتکل باید فرایند تفکیک و تصمیم گیری را توصیف کند و وجود مقرراتی را برای به چالش کشیدن تصمیم غربالگری در نظر بگیرد. در عمل ، تصمیمات غربالگری به زمان حساس هستند و می توانند در مناطق دور افتاده و در هر زمان از شبانه روز اتفاق بیفتند. برای موثر بودن روند تجدیدنظر ، باید بتواند ظرف یک ساعت تصمیم گیری کند. از تجدیدنظرهایی که نمی توانند پاسخ های به موقع ارائه دهند ، نباید استفاده شود. سازوکارهای تجدیدنظر موجود (مانند دادگاه ها یا نهادهای شبه قضایی) برای این منظور مناسب نیستند. از آنجا که احتمال دارد بسیاری از افراد از تصمیم غربالگری تجدید نظر کنند ، تجدیدنظرهای طولانی مدت پروتکل غربالگری را تضعیف می کند. علاوه بر این ، آنها به کسانی که هیچ عضوی از خانواده ندارند یا توانایی دفاع از خود ندارند آسیب می رسانند.

Ide- در حالت ایده آل ، CCCS معتقد است که باید یک پروتکل تریاژ منسجم و منسجم برای کلیه حوزه های قضایی کانادا وجود داشته باشد تا از وضعیت دشوار بیمار خودداری کند که از دسترسی به ICU در یک استان یا حوزه قضایی خودداری کند و مراقبت های ICU را در استان دیگر ارائه دهد. از ما انتظار می رود بیماران و منابع را به اشتراک بگذاریم ، بنابراین باید یک رویکرد مشترک داشته باشیم. همچنین ، مجدداً تأیید خواهید کرد که کانادایی ها یک مجموعه ارزش مشترک دارند. با این حال ، ما می دانیم که ملاحظات حقوقی در استان های مختلف ممکن است بر تنظیم و کاربرد برخی از ملفه های پروتکل ها تأثیر بگذارد. برای این منظور ، CCCS گفتگوی آزاد و تبادل اطلاعات در مورد پروتکل های غربالگری بین ایالتی را تشویق می کند.

8- پروتکل های تریاژ باید برای متخصصان مراقبت های بهداشتی و مردم قابل دسترسی باشد (در صورت ایده آل با راهنمای کمک به عموم مردم در درک و تفسیر پروتکل).

9. پروتکل های غربالگری باید به صورت دوره ای بررسی شوند. همچنین باید یک فرایند از پیش تعریف شده برای بررسی موارد خاص یا زمینه هایی که پروتکل غربالگری در آنها اعمال شده است وجود داشته باشد.

اولویت بندی تمرینات هرگز آسان نیست و ما نباید تعجب کنیم وقتی برخی از کانادایی ها به ایده عدم دسترسی به مراقبت های ویژه واکنش منفی نشان می دهند. اما در زمینه یک بیماری همه گیر ، ما نمی توانیم فرض کنیم که مراقبت های بهداشتی می تواند مانند گذشته ادامه یابد. حتی تلاش برای افزایش ظرفیت مراقبت های ویژه با لغو جراحی های سرطانی ، پیوندها و اقدامات قلبی به خودی خود نوعی تریاژ است – ما با درک اینکه نرخ مرگ و میر در میان افراد دیگر به جز COVID در بیماران دیگر افزایش می یابد ، اولویت را برای مراقبت از COVID-19 قرار می دهیم. از همه مهمتر ، باید به یاد داشته باشیم که سعی داریم یکی از چالش برانگیزترین مشکلات اخلاقی را که بدون سابقه تاریخی قابل تصور است ، در زمان واقعی برطرف کنیم. پاسخهای ساده ای نیستند.


منبع: green-sky.ir

Leave a reply

You may use these HTML tags and attributes: <a href="" title=""> <abbr title=""> <acronym title=""> <b> <blockquote cite=""> <cite> <code> <del datetime=""> <em> <i> <q cite=""> <s> <strike> <strong>